Gestione Tesseramento
Home
-
Login
AGGIORNAMENTO CORSO ANTICENDIO RISCHIO BASSO
Descrizione
Iscrizione
Cognome:
* Il cognome è obbligatorio
Nome:
* Il nome è obbligatorio
Data di nascita:
Luogo di nascita:
Sesso:
Uomo
Donna
Qualifica:
Odontoiatra
Medico
Odontotecnico
Assistente alla poltrona
Igienista
Studente
Socio AIO:
No
Si
Iscrizione all'Albo dei:
Medici
Odontoiatri
Provincia:
Numero:
* Il numero di iscrizione può contenere solo caratteri numerici!
Codice Fiscale:
* Il Codice Fiscale è obbligatorio
Partita IVA:
Recapiti
Indicare l'indirizzo a cui si desidera ricevere comunicazioni dall'AIO:
Tipo Indirizzo:
Studio 1
Studio 2
Studio 3
Abitazione
Altro
Indirizzo:
* L'indirizzo è obbligatorio
Città:
* La città è obbligatoria
CAP:
* Il CAP è obbligatorio
* Il CAP deve contenere esattamente cinque cifre
Provincia:
AG
AL
AN
AO
AP
AQ
AR
AT
AV
BA
BG
BI
BL
BN
BO
BR
BS
BT
BZ
CA
CB
CE
CH
CI
CL
CN
CO
CR
CS
CT
CZ
EN
FC
FE
FG
FI
FM
FR
GE
GO
GR
IM
IS
KR
LC
LE
LI
LO
LT
LU
MB
MC
ME
MI
MN
MO
MS
MT
NA
NO
NU
OG
OR
OT
PA
PC
PD
PE
PG
PI
PN
PO
PR
PT
PU
PV
PZ
RA
RC
RE
RG
RI
RM
RN
RO
SA
SI
SO
SP
SR
SS
SV
TA
TE
TN
TO
TP
TR
TS
TV
UD
VA
VB
VC
VE
VI
VR
VS
VT
VV
* La provincia è obbligatoria
Telefono:
* Il telefono è obbligatorio
Fax:
Tel. Cellulare:
+39
320
323
327
328
329
330
331
332
333
334
335
336
337
338
339
340
342
345
346
347
348
349
360
363
366
368
380
381
383
388
389
390
391
392
393
E-Mail:
* L'indirizzo E-Mail non sembra valido
* L'indirizzo E-Mail è obbligatorio
AIO - Bari e BAT - Partita I.V.A. 06871800725 - C.F. 93272640728
Via Concilio Vaticano II, 91 - 70124 Bari - Tel. 3512340606 - E-Mail:
aiobari@aio.it
©2010-2013 AIO Bari - Tutti i diritti riservati